Formulário Veículo Formulário Automóvel Preencha o formulário para podermos cotar em todas as companhias com as quais trabalhamos, sempre buscando o melhor custo-benefício. Etapa 1 de 5 - Cadastro 20% CadastroNome* Primeiro Sobrenome E-Mail* TelefoneTipo de Pessoa*FísicaJurídicaCPF*CNHIdentidade*Data de Expedição* DD MM AAAA Orgão Emissor / UF*Data de nascimento* DD MM AAAA CNPJ*Qual a utilização do veículo?*Comercial/Frota EmpresaParticular/PasseioNão InformadoEndereço CompletoCidade/EstadoCEP* Dados do SeguroTipo de seguro*NovoRenovaçãoZero KM?*SimNãoValor da Nota Fiscal R$*Data do Vencimento* Renovação da Seguradora*ALFA SEGURADORA S/AALLIANZ SEGUROSAVS SEGURADORA S/AAZUL COMPANHIA DE SEGUROS GERAISBANESTES SEGUROS S/ABRADESCO AUTO/RE CIA DE SEGUROSBRASIL VEÍCULOS COMPANHIA DE SEGUROSCAIXA SEGUROSCHARTIS SEGUROS BRASIL S/ACHUBB DO BRASIL CIA DE SEGUROSCIA DE SEGUROS ALIANÇA DA BAHIACIA DE SEGS DO ESTADO DE SÃO PAULOCIA DE SEGS PREVIDÊNCIA DO SULCIA MUTUAL DE SEGUROSCONAPP CIA NACIONAL DE SEGUROSCONFIANÇA CIA DE SEGUROSFINASA SEGURADORA S/AGENERALI DO BRASIL CIA NACIONAL DE SEGSGENTE SEGURADORA S/AGERLING SUL AMERICA S/A SEGS INDSHDI SEGUROS S/AHSBC SEGUROS (BRASIL) S/AINDIANA SEGUROS S/AINTER BRAZIL SEGUROS S/AISAR ITAU SEGUROS DE AUTO E RESIDENCIAITAU SEGUROS S/ALIBERTY PAULISTA SEGUROS S/AMAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/AMARITMA CIA SEGS GERAISMITSUI SUMITOMO SEGUROS S/ANOBRE SEGURADORA DO BRASILPORTO SEGURO CIA DE SEGS GERAISREAL SEGURADORARSA SEGUROSSUL AMERICA CIA NACIONAL DE SEGUROSSUL AMERICA SANTA CRUZ SEGUROS S/ATOKIO MARINE BRASIL SEGURADORA S/AUNIBANCO AIG SEGUROS S/AYASUDA SEGUROS S/AZURICH BRASIL SEGUROS S/AZURICH MINAS-BRASIL SEGUROS S/ANúmero da Apólice*Bônus*012345678910Bônus da apólice que está vencendoC.I. Código de IdentificaçãoCódigo que consta nas apólices de seguro. Exemplo: 58.81F.KLP.5MH.4H6Dados do VeículoPlaca*Chassi*Renavam*Ano / Modelo*Descrição do Veículo*Exemplo de descrição: FORD - FOCUS SEDAN GL 1.6 FLEXCor do veículo*Automático*SimNãoNúmero de Portas*2345Veículo Alienado?*SimNãoTipo de Uso*PARTICULARALUGUELAMBULÂNCIAAUTO ESCOLABOMBEIROSCHAPA FABR.COLETORES DE LIXOESCOLARFRETEFUNERÁRIOGUINCHOLOCADORASLOTAÇÃOMISTOPOLICIAMENTOTAXITRANSP. FUNCIONÁRIOSTRANSLADO DE CLIENTESTURISMOPossui Kit Gás?*SimNãoContratar Cobertura para o Kit?SimNãoValor R$Possui Blidagem?SimNãoContratar Cobertura Blindagem?SimNãoValor R$ Questionário Pessoa FísicaFatores de risco relacionados ao principal condutor e ao Veículo O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana, caso não exista um principal condutor informar o condutor mais jovem.O Segurado é o principal condutor são a mesma pessoa?*SimNãoRelação com o segurado:*Filho(a)CônjugeMotorista ParticularPai/MãeFuncionário/EmpregadoOutrosDiretor/Gerente/SócioNão InformadoNome Completo* CPF*Data de Nascimento* DD MM AAAA Sexo*MasculinoFemininoEstado Civil*Solteiro(a)Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)Viúvo(a)Separado(a)/Divorciado(a)Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos?*Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.Informe o sexo desta[s] pessoa[s]*FemininoMasculinoAmbos (Feminino e Masculino)Reside em:*Casa/SobradoCasa em condomínio fechadoApartamento/FlatOutrosChácara/Fazenda/SítioQual a distância da residência até o seu local de trabalho?*Até 10 kmAté 20 kmAté 30 kmAté 40 kmAcima de 40 kmNão Trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalhoQual a atividade profissional que exerce? (Assinale quantas respostas forem necessárias)* Dentista Médico(a) Militar do Exército/Marinha/Aeronáutica Professor(a) (ensino básico, ensino fundamental, médio ou superior) Professor(a) Educação Física ou Personal Trainer Servidor Público/Funcionário Público Engenheiro(a)/Arquiteto(a) Estudante Proprietário de Empresas/Negócios Venda/Representante Comercial Aposentado Não Trabalha Outros EspecifiqueCEP de pernoite é o mesmo do segurado?*SimNãoCEP de pernoite:*Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?Na residência*Sim, na residência com portão manualSim, na residência com portão automático ou porteiroNão, na residênciaNo trabalho*Sim, no trabalhoNão, no trabalhoNão trabalho ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalhoNo colégio/faculdade/pós-graduação*Sim, no colégio/faculdade/pós-graduaçãoNão, colégio/faculdade/pós-graduaçãoNão estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduaçãoUtiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?*SimNãoQuantos quilômetros em média, o veículo circula por mês?*Até 500km (16km dia)Até 1200km (40km dia)Acima de 1200kmPossui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo?SimNãoQual dispositivoNos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos?*SimNão Questionário Pessoa JurídicaRelação dos condutores com a empresa:*VendedoresRepresentantesFuncionário/EmpregadoDiretores/Sócios/GerentesMotorista ParticularOutrosNome Completo*CPF*Data de nascimento* DD MM AAAA Sexo*MasculinoFemininoHá pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos que conduzem o veículo:*SimNão e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.Os condutores têm participação pecuniária em caso de sinistros (danos ao veículo)?*SimNãoCEP do local onde o veículo pernoita:*Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?Na residência*Sim, na residência com portão manualSim, na residência com portão automático ou porteiroNão, na residência do condutorNão utiliza o veículo como meio de transporte à residenciaNo trabalho*Sim, na empresaNão, na rempresaQual o ramo de atividade da empresa?*AlimentícioAssistência MédicaAuto PeçasComércio de PlásticosConfecçãoConstrutoraCorretoraDistribuidora de BebidasEditora/GráficaEngenhariaImportação/ExportaçãoIndústria MetalúrgicaLaticíniosPrestador de ServiçoSegurança/VigilânciaSupermercadoTelecomunicaçõesTransportadoraOutrosEspecifique a atividade*O veículo possui logotipo?*SimNãoPossui dispositivo antifurto / anti-roubo instalado no veículo?*SimNãoQual dispositivo* Cobertura CascoTipo de Cobertura*Compreensiva (Colisão, Incêndio, Roubo)Incêndio RouboRCFFranquia*50% da obrigatória (reduzida)Obrigatória200% da obrigatóriaCobertura de R.C.F.V (Responsabilidade Civil Facultativa de Veículos)Danos Materiais*80.000,0090.000,00100.000,00125.000,00150.000,00200.000,00Tipo de dano causado exclusivamente à propriedade material da pessoa.Danos Corporais*80.000,0090.000,00100.000,00125.000,00150.000,00200.000,00Lesão exclusivamente física causada a uma pessoa em razão de acidente de trânsito envolvendo o veículo segurado. Danos classificáveis como mentais, morais, estéticos ou psicológicos não estão abrangidos por esta definição.Cobertura de A.P.P. (Acidentes Pessoais Passageiros)Importante: Na garantia de Acidente Pessoais por Passageiro, o Valor Máximo contratado é considerado por passageiro até o limite de lotação do veículo. Nos seguros da Porto Seguro e Itaú Seguros, está incluido cobertura para despesas médico-hospitalares decorrente de acidentes envolvendo o veículo segurado.Morte/LMIC p/ passageiro(R$)*5.000,0010.000,0015.000,0020.000,0030.000,0050.000,00Invalidez/LMIC p/passageiro(R$)*5.000,0010.000,0015.000,0020.000,0030.000,0050.000,00Carro ReservaDeseja contratar carro reserva?*SimNãoCobertura de Danos MoraisDeseja contratar cobertura contra Danos Morais?*SimNãoEscolha o valor da coberturaAté 10.000,00Até 20.000,00Até 30.000,00Até 40.000,00Até 50.000,00Até 80.000,00Até 100.000,00Até 110.000,00
